[별지 제3호서식](제11조제1항제6호 관련)

분쟁조정신청 쌍방합의서
사 건 명
공동주택단지명 및 주소
신청인	성 명 (상 호)	(연락처 : )
	생년월일
	주 소
피신청인	성 명 (상 호)	(연락처 : )
	생년월일
	주 소
신청인과 피신청인은 위 신청에 대하여 「공동주택관리법」 제72조제1항제3호 에 따른 쌍방신청합의로 분쟁조정절차를 개시함에 합의하고, 합의된 사항에 대해선 추후 이의를 제기하지 않음에 동의합니다.
년 월 일
중앙 공동주택관리 분쟁조정위원회 귀중
신 청 인 : (서명 또는 인)
피신청인 : (서명 또는 인)
※ 유의사항 1. 인터넷, 우편 또는 당사자 1명이 단독으로 방문신청 시 합의 양 당사자가 서명 또는 날인 후 신분증 사본을 첨부하여야 합니다. (신청인·피신청인 동시에 방문신청 시 생략가능) 2. 대리인이 합의 시 신청인의 위임장 및 신분증 사본과 대리인의 신분증 사본을 첨부하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]