[별지 제10호서식](제22조제1항 관련)
[ ] 제 척 신 청 서 [ ] 기 피
사건번호
사 건 명
제척(기피) 대 상
제척(기피) 사 유
신청인(피신청인)은 「공동주택관리법」 제73조제5항에 따라 위와 같이 신청하오니, [ ] 제척 또는 [ ] 기피를 결정하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 [ ]신청인, [ ] 피신청인 : (서명 또는 인) 중앙 공동주택관리 분쟁조정위원회 귀중
붙 임	제척(기피)사유 소명자료 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]